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病歷號：
密碼：
驗證碼：
 6302
  　　您好，電子病歷是我們為了方便病友和專家進行即時交流而設立的，請您如實填寫所有內容，包括姓名、聯系電話、通信地址等，以便專家為您分析病情后，我們能夠及時聯系到您。您的病歷提交后，我們將會在24小時內答復。
　　 带*部份為必填的選項。		  
初診時間：
 年 月 日
姓 名：
 *
性 別：
 男女
年 齡：
婚 否：
 婚否
民 族：
職 業：

郵 編：
電 話：
 *（外地患者請填寫好電話區號）
單 位：
籍 貫：
病史陳述者：
通信地址：
 *
郵 箱：
過敏史：
患糖尿病年數：
現在癥狀：
乏力　　　 手腳麻木、疼、脹　 盜汗　　　 睡眠差　　 虛汗　　　　　　 腰困疼
皮膚瘙癢　 性欲減退　　　　　 面瞼浮腫　 下肢浮腫　 視力下降、模糊　 眼底出血
失明（左） 失明（右）
原體重：
 Kg
現體重：
 Kg
飲：
 口干 口苦 渴 多飲
食：
 多食 善饑
小便：
 頻　 多　 痛 白濁 泡沫
大便：
 干　 稀
舌：
 齒痕 紅　 干 裂　 胖
舌苔：
 膩　 白　 黃　 無
脈象：
 沉　 細　 遲 數　 弦滑無力
并發癥：
冠心病　　　　 腦血栓　　 肺結核　 高血脂　 腦溢血　 腎衰　 腎結石
泌尿系統感染　 下肢潰瘍　 胰腺炎　 脂肪肝　 膽結石　 甲肝　 乙肝
其他病史：
空腹血糖 BS：
*
餐后2小時血糖：
 *
空腹尿糖 US：
*
餐后2小時尿糖：
 *
空腹胰島素釋放：
餐后1小時胰島素釋放：
餐后3小時胰島素釋放：
餐后2小時胰島素釋放：
空腹C-肽實驗：
餐后1小時C-肽實驗：
餐后3小時C-肽實驗：
餐后2小時C-肽實驗：
抗胰島素抗體：
糖化血紅蛋白：
胰高血糖素：
尿微量白蛋白：
血β2-MG：
尿蛋白：
現服藥物及劑量：
優降糖
降糖靈
消渴丸
二甲雙胍
達美康
片/次 次/日
片/次 次/日
片/次 次/日
片/次 次/日
片/次 次/日
胰島素用量：
現在用藥種類及用量：
留 言：